Neem contact op

Is er sprake van storing, schade of diefstal van de accu of motor die niet binnen de normale garantie of coulance kosteloos kan worden opgelost? Neem dan vooraf contact op met Broekhuis Lease via het onderstaande formulier.

Polisnummer of framenummer *

*Het polisnummer is een klant-specifiek nummer van de verzekering. Deze staat in de app van de klant weergegeven en bestaat over het algemeen uit cijfers.

Wat is de schadedatum? *

Wat is de aard/oorzaak van de schade? *

*Schade Aangifte Formulier

Is er sprake van total loss schade? *

Acht u derden aansprakelijk voor het ongeval? *

Wat is de omvang van de schade? *

*Let op: het schadebedrag minus het eventuele van toepassing zijnde eigen risico, wordt uitgekeerd naar de fietsdealer. Het eigen risico deel dient u door de klant te laten betalen. Houdt u er rekening mee dat bij schades boven de €400,- er eerst toestemming gegeven moet zijn voor reparatie?

NAW-gegevens verzekerden

Verzekerden *

Adres verzekerden *

Postcode verzekerden *

Staat de fiets bij de reparateur? *

Naam reparateur *

Straatnaam + huisnummer reparateur *

Postcode + plaats reparateur *

IBAN nummer reparateur *

Uw mailadres* *

*Het mailadres waarop u een bevestigingsmail ontvangt.

Ik ga er mee akkoord dat mijn gegevens enkel worden opgeslagen en gebruikt voor de doeleinden van dit formulier. Mijn gegevens worden niet aan derden ter beschikking gesteld. Meer weten? Bekijk ons privacy statement

Contactformulier

Broekhuis Lease