Schadeformulier Fiets van de Zaak

Meld hier de schade

Polisnummer of framenummer *

*Het polisnummer is een klant-specifiek nummer van de verzekering. Deze staat in de app van de klant weergegeven en bestaat over het algemeen uit cijfers.

Wat is de schadedatum? *

Wat is de aard/oorzaak van de schade? *

*Schade Aangifte Formulier

Is er sprake van total loss schade? *

Nee

Acht u derden aansprakelijk voor het ongeval? *

Graag een toelichting.

Wat is de omvang van de schade? *

Bedrag in euro's.

*Let op: het schadebedrag minus het eventuele van toepassing zijnde eigen risico, wordt uitgekeerd naar de fietsdealer. Het eigen risico deel dient u door de klant te laten betalen. Houdt u er rekening mee dat bij schades boven de €400,- er eerst toestemming gegeven moet zijn voor reparatie?

NAW-gegevens verzekerden

Verzekerden *

Adres verzekerden *

Postcode verzekerden *

Staat de fiets bij de reparateur? *

Nee

Naam reparateur *

Straatnaam + huisnummer reparateur *

Postcode + plaats reparateur *

IBAN nummer reparateur *

Uw mailadres* *

*Het mailadres waarop u een bevestigingsmail ontvangt.

Broekhuis borgt uw privacy *

Ik ga er mee akkoord dat mijn gegevens enkel worden opgeslagen en gebruikt voor de doeleinden van dit formulier. Mijn gegevens worden niet aan derden ter beschikking gesteld. Meer weten? Bekijk ons privacy statement