Schade melden met tegenpartij

Vul eenvoudig uw gegevens in

Uw voor- en achternaam *

Uw e-mailadres *

Uw telefoonnummer *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Uw kenteken *

Schade datum *

Schade omschrijving *

Upload voorzijde schadeformulier

Upload achterzijde schadeformulier

Foto van de schade *

Oorzaak van de schade *

Opmerking bij de schadeoorzaak

Is de schade verhaalbaar *

Nee

Overige vragen of opmerkingen

Broekhuis borgt uw privacy *

Ik ga er mee akkoord dat mijn gegevens enkel worden opgeslagen en gebruikt voor de doeleinden van dit formulier. Mijn gegevens worden niet aan derden ter beschikking gesteld. Meer weten? Bekijk ons privacy statement

Schadeformulier met tegenpartij

Vul eenvoudig uw gegevens in